抜歯になると言われた方へ

はじめに

『この歯は抜歯になりますね』

このページをご覧になってる方はこのように言われたことがある方が多いかもしれません。
そして、抜歯になることを納得できない方も多いと推察します。
こちらではどういう時に抜歯になるのか、抜歯をしないといけないのかを解説し、そして抜歯をしなくても良い場合は、どのように歯を残せるのかを説明していきます。

抜歯になる歯とは？

親知らずを除いて、抜歯と判断される歯としては

1. 大きな虫歯がある歯
2. 歯周病が進行している歯
3. 歯の根の先に大きな膿がたまっている歯
4. 割れてしまっている歯

があります。それぞれについて説明していきます。

大きな虫歯がある

虫歯を放置してしまい、歯の頭の部分がなくなり、根の部分だけが歯ぐきの中にのこっている状態です。
虫歯を取り除いた後はさらに歯がなくなりますので、完全に歯ぐきの中に潜ってしまう状態になります。
この状態ですと、この上に被せ物を入れることができないため、抜歯と言われてしまいます。

歯周病が進行している歯

歯周病が進行し、歯がグラグラしています。
歯がグラグラし始めるということは歯を支えているまわりの骨（歯槽骨）がなくなっている証拠です。
骨がなければ歯は存在することができません。
また失った骨は基本的にはもとに戻すことはできません。そのため、抜歯だと言われます。

根の先に大きな膿がたまっている

根の先端部分に膿が溜まってしまっている場合、特に既に根の治療を行ったことがある歯では、抜歯と言われてしまうことがあります。
それは、根の形態の複雑さにあります。
根が曲がっていたり、分岐していたりすると治療は困難になり、十分に根の清掃をすることができません。
その複雑さゆえに再度感染を起こしてしまい、膿がたまってしまうことがあります。
また、一度根の治療が行われた歯は、根の治療をしていない歯と比べて脆いですので、歯が割れてしまって膿が溜まっていることがあります。

割れてしまっている歯

歯が割れてしまうと抜歯と言われることがあります。
横に割れるケースでは残せることが多いのですが、縦に割れてしまうとどうすることもできず、感染が大きくなってしまいますので抜歯になります。

歯を残す方法とは？

抜歯と言われてしまっても残せるケースがあります。
それぞれ抜歯になるケースでどんな治療をすると歯を保存できるのかまとめると以下のようになります。

1.大きな虫歯がある歯
4.割れてしまっている歯
→MTM
歯冠長延長術

1.大きな虫歯がある歯
2.歯周病が進行している歯
4.割れてしまっている歯
→歯根分割
分割抜去
歯周組織再生療法

3.歯の根の先に大きな膿がたまっている歯
→精密根管治療
意図的再植
歯根端切除
分割抜去

5.どうしても抜かないといけなくなったら
→移植

それぞれみていきましょう。

MTMと歯冠長延長術について

MTM（Minor　tooth movement=小矯正） CLP（Crown lengthening procedures=歯冠長延長術）

どういう時に行う治療？

虫歯が重度で歯ぐきの中にまで及んでいたり、外傷などで歯が折れてしまい、それが歯ぐきや骨の中にまで達している場合に行う治療になります。
矯正と歯周外科を併用することで、歯周組織を改善させ、被せ物と歯の関係を適切にすることができます。また後戻りも防ぐことができます。
さらに前歯など、審美的要件が必要な場所において、歯ぐきのラインを綺麗にしたり、左右一致させたりすることができるのもメリットになります。

期間：1〜3ヶ月の矯正とその後の歯肉への小手術、約半年待機後に被せ物が入ります。

料金：自由診療　MTM・CLP合わせて77,000円（税込み）
その後の土台や被せ物は保険外治療のご選択になり、77,000円〜192,500円（税込み）です。

適応できない症例は？

• 疾患があり、外科処置ができない方
• 重度の歯周炎のある歯
• 修復不可能な歯
• 歯の神経の治療の予後不良な歯
• 歯根が短く、歯冠と歯根のバランスが悪くなってしまう歯
• 奥歯で、歯根の分岐部が露出してしまう歯

これらがある場合、MTMとCLPの適応になりません。

症例1

赤丸の部分に大きな虫歯ができてしまいました。

①虫歯を取り切ると、歯ぐきから出ている健康な歯が一部分だけになってしまいました。
②歯の根の治療後、歯にフックをつけます。
③フックをつけた歯の隣にワイヤーをくっつけます。
このワイヤーとフックをゴムで繋ぎ、歯を引っ張っていきます。
④最初にゴムを繋いだときはワイヤーとフックの間には距離がありました。
⑤2ヶ月後。
フックがワイヤーにくっついたのがわかります。それだけ歯が引っ張られたことになります。

症例2

赤丸の前歯が取れたという主訴で患者さんが来院されました。

①初診時。
被せ物が取れ、歯がほとんど残っていません。
②MTMを開始します。
ワイヤーとフックをセットしたところです。
歯の表面にはフックとワイヤーが見えないように仮歯をつけています。
そのため、MTMの治療中もワイヤーが見えることはなく審美的に治療が行えます。
③矯正治療が終わったところです。
初診時と比べて歯がかなり伸びたように見えます。

黄色の線の黒い部分の長さが術前後で違っているのがわかります。

左：後戻り防止に歯周外科を行いました。
歯ぐきが落ち着くまで、3ヶ月、仮歯を被せて待機します。
右：最終的な被せ物をセットしました。
色も他の歯とマッチして綺麗ですね。

症例3

銀歯が気になるとの主訴でご来院した患者様です。

銀歯を外すと、虫歯が広がっており、虫歯を除去すると残っているはがほんのわずかになってしまいました。
そのため、MTMとCLPを組み合わせた治療を行うことにしました。
通法に準じて、フックとワイヤーをかけてゴムで引っ張ります。

治療前後です。
フックの位置がワイヤーにくっついたのがわかります。

こちらがCLPです。
歯ぐきより上に健全な歯を1.5〜2mmの高さを出せるように手術をしていきます。

治療前後です。
右の大きな銀歯がなくなり、自然な白さの被せ物をいれることができました。

症例4

こちらは、CLPを単独で行なった症例です。
歯ぐきからの出血があるとの主訴でいらっしゃった患者様です。
被せ物は歯ぐきの中深くにまであり、歯肉の健康を侵していました。被せ物をはずすと、上記の写真のようになっています。

歯ぐきを切り、骨からの健康な歯をどれくらい出すかを測定しているところです。
しっかり健康な部分の歯を歯ぐきから出せるように骨と歯肉をカットしていきます。

手術終了後、歯ぐきを縫っておしまいです。
10〜14日後に糸を取ります。
歯ぐきが落ち着く3〜6ヶ月後に被せ物の型取りをします。

歯根分割・分割抜去・歯周組織再生療法について

歯根分割（ルートセパレーション）分割抜去（ヘミセクション、トライセクション）

ルートセパレーションとは？

原因で、歯槽骨が下がり、歯の根の付け根の部分が露出してしまった場合、歯の清掃性を良くするために、歯を分割し、被せ物を被せることによって清掃しやすくする方法です。

ルートセパレート症例

分割抜去（ヘミセクション、トライセクション）とは？

歯の破折やひび割れが根の深いところまで達しており、かつ根の1本だけに限局している場合、その破折してしまっている根だけを切断・抜歯し、割れてない根を保存して、単独冠もしくはブリッジで修復する方法です。
ヘミセクションとは下顎でのこと、トライセクションは上顎でのことで、治療内容は同じになります。

歯周組織再生療法とは？

歯周病で失ってしまった骨を部分的に回復、再生してあげる方法になります。
適応は限られますが、近年の再生材料の発達により、今までは抜歯せざるを得なかった歯を残せるようになってきています。
保険も適応になります。
骨補填剤を使用する場合は保険が効かず、1歯　110,000円になります。
手術後は骨がしっかり定着、再生するかどうかを定期的にレントゲンを撮影して確認します。

case

①歯周病が進行して骨に一部欠損ができてしまいました。
その欠損部には肉芽という柔らかい繊維物が溜まっています。
②肉芽や歯石を全て除去したところです。
しっかり除去できると出血は少なくなります。
③骨の欠損部に人工骨と再生材料を入れたところです。
あとは歯ぐきをもどして縫っておしまいです。
再生材料は血管を新生させますので、術後、1週間は腫れます。

精密根管治療について

虫歯菌が神経まで達した場合、感染してしまった神経を取り除く治療が必要になります。

通常の根管治療

1.ラバーダムはしない時があります。
2.細菌を駆除するための器具（ファイル）は患者さん毎に滅菌して使用します。
3.目視で治療します。
4.CT撮影は大臼歯の限られたケースのみ適応となります。
5.治療回数がかかります。
6.仮蓋が取れることがあります。
7.抗菌作用のない材料で根の中を詰めます。

精密根管治療

1.ラバーダムを必ず装着して治療します。
2.ファイルは毎回新品を使用します。
3.歯科用マイクロスコープ（顕微鏡）を使用して治療します。
4.全てのケースでCTを撮影します。
5.治療回数は少なく済みます。
6.仮蓋がとれる心配が少ないです。
7.抗菌作用のある材料で根の中を詰めます。

ラバーダム

歯にシート状のゴムをかけて治療を行います。
こうすることで、唾液の侵入を防ぎならが治療が行えます。
また、誤飲・誤嚥なども防ぐことができます。

新品のファイル

患者様ごとに新しいファイルを使用します。
ファイルが古いものだと、根の中で折れるリスクが高くなります。

マイクロスコープを使用した治療

マイクロスコープを使用することで、根管治療を行った歯の予後がよくなるというデータがあります。
また、目ではなかなか見えてこない細くなった根もマイクロスコープを使用することで見つけられる可能性が高くなります。

マイクロスコープで見てみると？

根管の内部が汚れていることがわかります。肉眼ですと、この汚れはなかなか見えてきません。
見えなければ、掃除はできません。
またこの写真のように、実際に歯科医師が見ている像を画像や動画として記録できますので、ご自身の歯の状態をより詳しく知ることができます。

CT撮影

CTを撮影することで、通常のレントゲン撮影では見えてこなかった病変を見つけることができます。
また、根の形は一人一人、そして歯ごとに異なります。
ですので、根の形を知った上で治療するのとしないのとでは攻略本をみながらゲームをするかしないかくらいの違いがあり、診療の効率が全く違います。
根の形によっては治療の際に注意すべきこともあり、治療によるトラブルを防ぐことができます。

病変や根管形や状態を3次元的に把握します

デンタルＸ線写真

根の先の状態がわかりにくい

CT

3次元的に歯を把握できます

時間・回数

60分しっかり行います。
基本的には前歯は3回目、小臼歯・大臼歯は4回目で根管充填まで行います。
その回数で症状が改善しない症例は難症例と考えられるため、手術（外科的歯内療法）を検討します。
また、根が膿んでいる場合は3ヶ月の治療経過を確認したのちに、かぶせ物の治療を開始します。
経過が思わしくない場合は外科的歯内療法へ移行します。

治療と治療の間の仮蓋

治療と治療の間では仮の蓋を入れます。
通常の仮蓋は削れやすい特徴を持っています。
そのため、完全に仮蓋が外れてしまうと、感染を起こしてしまう可能性があります。

そのため、精密根管治療では、歯に完全に接着して、削らないと外れない蓋を使用します。
見た目も歯に近い色味ですので、気になりにくいです。

根管充填

根管治療終了後、根の先端部分空洞部分には生体親和性のある防腐剤をつめて再感染を防止します。
精密根管治療では、抗菌作用・歯との接着性のあるMTAを使用します。
MTAは保険適応外の材料のため、通常の根管治療では使用することができません。

MTAの使用

費用

※1治療途中や治療後のレントゲンの費用も含まれます。
※2仮歯代は別途費用がかかります。
※3ポストの長さが根管の1/3以上の場合、ポスト除去加算がかかります。
※4根管治療に着手したものが経過が悪く、外科的歯内療法の必要性が生じた場合、正規料金の半金で行います。根管充填後に外科的歯内療法が必要になった場合は根管充填からの期間に応じて、保証条件に準じた費用がかかります。

case1

右下の歯ぐきが腫れて痛いという主訴でいらっしゃった患者様です。
右下の７番目の奥歯の根の先端と親知らずの周りに黒い透過像を認めます。
親知らずの抜歯と、７番目の奥歯の根の治療を行う治療計画を立てました。

CT

・以前に根の治療をされた歯であるが、根管充填が不十分
・根尖に透過像がみられる
・後方の親知らずの智歯周囲炎によって骨がかなり失われている状態
ということがCTでわかりました。

根管治療

根管から以前つめた充填剤を引っ張り出しました。ところどころ茶色の感染物質が付着していることがわかります。

根管充填直後

まだ根尖に透過像はあるが、痛みや違和感はなくなり、腫れもなくなりました。
根尖に至るまで白い根管充填材が緊密に充填されているのがわかります。

根管充填後3ヶ月後

根管充填して3ヶ月経つと歯の動揺もなくなり、痛みや違和感もない状態でした。
充填直後にみられた根尖の透過像は消えかかっているのがわかります。
経過が良好なのでこのままかぶせ物をかぶせていくことにしました。

case2

下の前歯に違和感があるという主訴の患者様です。
前歯３本根の周囲に透過像を認めます。
そのうち一つは以前に根の治療をしてかぶせ物をしている形跡がありますが、根の治療をしたはずなのに、根管充填剤がレントゲンに写ってきていません。
まずはそちらの再治療を行う計画をたてました。
しかし、この場合、もしかしたら感染が他の２本にまで及んでいる可能性もあるため、再根管治療後に透過像が無くならなければ他の２本の治療も行うということに患者様と相談して決めました。

精密根管治療

根管充填後しばらく患者様の来院が途絶えておりましたが3年後いらっしゃった時に撮ったレントゲンです。
透過像はまだ残っていることがわかります。

4ヶ月後では透過像がかなり小さくなり、不透過性を増してきているのがわかります。

case3

4のインレー（つめ物）が虫歯になってしまいました。
つめ物は大きいため、神経をとらなければならない可能性がある事を説明し、虫歯の治療を行うことにしました。

虫歯の部分を取り除くと覆髄剤があり、それを取り除くと歯の神経が露出していた。
そのため、神経をとる治療に移行した。

術前CT

前頭断

1根だが、頬側は根尖にかけて歯質が薄くなっている。
また根尖側1/3からやや舌側に弯曲している。

水平断

根管口から根尖まで1根

矢状断

1根。やや遠心に弯曲しており、根尖は細い。

抜髄（1日目）

06 #35
04 #35
04 #30
04 #35
の順でNi-Tiファイルを用い、クラウンダウン法にて根管拡大・形成をおこなった。

カルシペックスにて貼薬後、キャビトン、ベースセメントで二重仮封

抜髄（2日目）

前回つめた薬の除去

洗浄剤による化学的清掃

MTAセメント配合のシーラーを用いシングルポイントでの根管充填をおこなった

根管口にてGPを焼き切った。
シーラーの硬化を待つため、10時間は放置する。
キャビトン、ベースセメントにて仮封。

術後デンタル

根尖まで根管充填剤が入っているのがわかります。

術後CT

矢状断、前頭断ともに死腔なく密な根管充填が行えたことがわかる。

3ヶ月後

6ヶ月後

1年後

1年経っても異常な所見はみあたりません。
今後も治療後の経過はみていきます。

意図的再植について

意図的再植

根の治療を内側からおこなっても根の先端の膿が無くならなかったり、根の治療を内側から行えない事情がある場合に行う方法です。
一度歯を丁寧に抜歯して、根の先にあった膿を掻き出した後、再び歯を元の位置に戻す方法です。

メリット

感染源を直接確認できます。

デメリット

歯の形によっては適応になりません。
歯を抜くときに歯が割れてしまったら戻すことができません。
まれに歯が生着しないことがあります。

case

奥歯の歯の根の先端に黒い透過像があります。
上顎洞にも炎症が波及していることがわかりました。
何年も前に治療した歯とのことでしたが、根の治療が足りてない部分がありましたので、再度根の治療を行うことにしました。

根管充填後直後のCTになります。
根の先までしっかりお薬を入れることができました。
根尖の透過像や、上顎洞の炎症が引くのを待つため、3ヶ月経過を見ることにしました。

3ヶ月後のCTになります。
上顎洞の炎症はなくなりましたが、一部根尖の透過像が残っていることがわかります。
患者様と相談して、意図的再植を行うこととしました。

抜歯をしたところ

根の先端を染色し、歯が割れていないかを確認。
また、根の先端を2ミリほど切断し、MTAを詰めていきました。

膿を掻爬したあと、歯を元の位置に戻しました。
歯が簡単に落ちないように縫合を工夫してあります。

歯根端切除について

歯根端切除術

病変と根の先を切除する手術を行います。

メリット

歯を抜かずに治療することが可能です。

デメリット

骨の厚みや神経の位置関係によっては適応外となることがあります。
狭い範囲での処置になるため、感染物を取り残す恐れがあります。

case

前歯の根の先端に透過像があります。
この歯は顎の内側に入っており歯ブラシが難しく、虫歯が進行してしまいこうなってしまいました。
根の治療を行うことと、歯の矯正をすることにしました。

治療前

根管充填後

充填後半年しても根の先端の透過像は消えませんでした。
そのため、根尖切除を計画しましたが、歯の位置が手術するには難しかったため、歯の矯正も行いました。

術前

根尖切除後

歯根が短くなっているのがわかります。

3ヶ月後

すでに根尖の透過像は小さくなっているのがわかります。

歯肉を切り、開き、骨に一部穴をあけていきます。
その穴から、膿を取り出します。

膿を完全に取り切り、歯の根の先端2ミリを切り落として、そこにMTAをつめていきます。
つめた後は、歯肉をもどにもどして、糸で縫って終了です。

抜糸時

3ヶ月後

歯肉は引き締まり、治癒しています。

歯の移植について

移植

移植とは、抜歯せざるを得なくなった歯を抜き、そこに自分の親知らずなどの歯を移植する方法です。
移植と同時に再生材料を用いる場合は保険外の治療となりますが、そうでなければ保険で治療できる画期的な治療方法です。

case

歯が縦に割れてしまい、根の先端全体に膿が溜まってしまいました。
また痛みも相当あったことから抜歯になってしまいました。

抜歯後のCTです。
骨の欠損が大きいことがわかります。

抜歯をして1ヶ月後、歯ぐきが治ってから、移植をおこないました。
移植時は動揺が大きいため、隣の歯にワイヤーで固定しました。

まずは歯ぐきを切り、開きます。
そして、移植する歯は2本後ろの親知らずになります。
その歯根がしっかり入るように、骨の形成をします。

骨の形成が終わったら親知らずを抜歯し、移植していきます。
移植後歯を隣の歯とワイヤーで固定し、歯肉をもどして、糸で縫っておわりです。

移植2週間後から根管治療開始

次の回（翌週）で根管充填

根管治療後は仮歯をいれて経過をみていきました。
日に日に動揺がなくなっていくのがわかりました。

根管治療後3ヶ月です。
根のまわりの骨がやや白くなってきているのがわかります。
だんだん骨の添加がみられている証拠になります。
ここまで治癒していればかぶせ物をかぶせても問題ないと判断しました。

仮歯から最終的なかぶせ物に変えました。

2023.3　1年経過予後観察

移植した歯はしっかり機能しており、問題なく使用できているとのことである。

移植した歯はしっかり機能しており、問題なく使用できているとのことである。
レントゲンでみても、骨がしっかり根の周りに出来ていることがわかります。

X-ray

最後のレントゲンでは、骨がしっかり添加され、周囲組織となんら変色ない状態にまでなっていることがわかる。

まとめ

このように、歯を最大限活かしてなるべくご自身の歯で生活するのはいかがでしょうか。
本当に抜かなければいけなくなった時、その時はインプラント、ブリッジ、義歯などの補綴物をいれる、少しでも自分の歯で噛めるチャンスがあれば治療の選択肢に入れてみてはいかがでしょうか。